Kwestionariusz osobowy dla umowy zlecenie

Adres zameldowania/zamieszkania właściwy dla rozliczeń
Adres korespondencyjny
Oświadczenia

Oświadczam, że (proszę zaznaczyć jeśli dotyczy oraz wpisać/wybrać odpowiednią odpowiedź)

Jestem zatrudniony w firmie na podstawie umowy o pracę i z tego tytułu osiągam przychód miesięczny w wysokości co najmniej 3.490,00 złotych brutto,

przebywam na urlopie ,

jestem uczniem lub studentem poniżej 26 roku życia,
nazwa szkoły/uczelni ,
nr legitymacji/albumu ,

podlegam obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu z innej umowy zlecenie i łączna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe uzyskana w danym miesiącu wynosi co najmniej 3.490,00 brutto,

prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą, z tytułu której opłacam składki: od preferencyjnej podstawy wynoszącej 30% minimalnego wynagrodzone,

prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą, z tytułu której opłacam składki standardowe od podstawy wymiaru wynoszącej co najmniej 60% prognozowanej przeciętnej płacy miesięcznej,

mam ustalone prawo do emerytury/renty ,

nie pracuję, nie jestem zarejestrowana/y jako osoba bezrobotna i nie jestem objęta/y ubezpieczeniem społecznym z żadnego tytułu

pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w ,

zgłaszam wniosek o objęcie mnie ubezpieczeniem społecznym i zdrowotnym z tytułu wykonywanej umowy cywilnoprawnej ( o ile przewidują to obowiązujące przepisy )

zgłaszam wniosek o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu wykonywanej umowy cywilnoprawnej ( o ile przewidują to obowiązujące przepisy )

posiadam stopień niepełnosprawności,

Wyrażam zgodę na przekazanie informacji PIT-11 za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres e-mail.

O wszelkich zmianach podanych informacji zobowiązuje się powiadomić płatnika na piśmie w terminie 5 dni od dnia wystąpienia tych zmian.
W przypadku podania błędnych informacji, a także w razie nieprzekazania informacji o zmianie danych, które mają wpływ na opłacanie składek zobowiązuje się zwrócić płatnikowi opłacane przez niego do ZUS składki na ubezpieczenie społeczne finansowane ze środków ubezpieczonego oraz odsetki od całego powstałego zadłużenia.